Klinische Leitlinien für die Lungenembolie

This service is more advanced with JavaScript available, learn more at http: Die Strategien zur Risikostratifizierung und risikoadaptierten Diagnostik und Therapie von Patienten mit Lungenembolie befinden sich aktuell in einer Phase des Umbruchs. In diesem Artikel werden die aktuellen Leitlinien zur Therapie und Sekundärprävention der Lungenembolie sowie die aktuelle klinische Studienlage und deren mögliche Implikationen für die Therapie und die Sekundärprävention der Lungenembolie zusammengefasst.

Currently strategies for risk stratification and risk-adjusted diagnostics and management algorithms of patients with pulmonary embolism are undergoing considerable progress and transition.

For the new European guidelines expected inextensive changes are expected in the areas of 1 thrombolysis of normotensive patients with intermediate risk, klinische Leitlinien für die Lungenembolie, 2 interventional ultrasound-enhanced low-dose catheter-derived pharmacomechanical local thrombolysis, 3 novel oral anticoagulants for therapy and extended secondary prophylaxis, 4 possible indications of low-dose aspirin for extended secondary prophylaxis and klinische Leitlinien für die Lungenembolie home treatment of patients with low risk pulmonary embolism.

This article summarizes the current guidelines for therapy and secondary prophylaxis of pulmonary embolism and novel clinical studies and the possible implications for therapy and secondary prophylaxis of pulmonary embolism, klinische Leitlinien für die Lungenembolie. Aktuelle Therapie und Sekundärprävention der Lungenembolie.

Authors Authors and affiliations M. Lankeit Email author S. Current therapy and secondary prophylaxis of pulmonary embolism. Wood KE The presence of shock defines the threshold to initiate thrombolytic therapy in patients with pulmonary embolism.

Intensive Care Med Kasper W, Konstantinides S, Geibel A et al Management strategies and determinants of klinische Leitlinien für die Lungenembolie in acute major pulmonary embolism: J Am Coll Cardiol Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P et al Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction.

Kasper W, Konstantinides S, Geibel A et al Prognostic significance of right ventricular afterload stress detected by echocardiography in patients with clinically suspected pulmonary embolism. Am Heart J Eur Heart J Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie. Ann Intern Med Eur Heart J 33 Am J Med Vasa 34 Suppl Am J Cardiol The PEITHO Steering Committee Single-bolus tenecteplase plus heparin compared with heparin alone for normotensive patients with acute untere Gliedmaßen Krampferkrankung embolism who have evidence of right ventricular dysfunction and myocardial injury: J Vasc Interv Radiol Prandoni P, Noventa F, Ghirarduzzi A et al The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism.

A prospective cohort study in 1, patients. Kearon C, Gent M, klinische Leitlinien für die Lungenembolie, Hirsh J et al A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. N Engl J Med Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C et al Major hemorrhage and tolerability of warfarin in chirurgische Behandlung von Krampfadern kleinen Becken first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation.

Klinische Leitlinien für die Lungenembolie J, Beyer-Westendorf J, von Heymann C et al Risk of bleeding and haemorrhagic complication with rivaroxaban — periprocedural management of haemostasis. The Hokusai-VTE investigators Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism.

Jimenez D, Aujesky D, Moores L et al Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med Lankeit M, Jimenez D, Kostrubiec M et al Predictive value of the high-sensitivity troponin T assay and the simplified pulmonary embolism severity index in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: Eur Respir J J Thromb Haemost 9: J Thromb Haemost 8: Lankeit 1 Email author S.

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Pocket-Leitlinie: Lungenembolie (Version ) Klinische Leitlinien für die Lungenembolie

Übersichtsarbeit nach selektiver Medline-Literaturrecherche und nach Durchsicht der aktuellen Leitlinien. Patienten mit Lungenembolieverdacht werden anhand einfacher hämodynamischer Parameter in zwei Risikoklassen Hochrisiko-LE versus Nicht-Hochrisiko-LE mit unterschiedlichen risikoadaptierten diagnostischen Algorithmen eingeteilt. Zur weiterführenden Risikostratifizierung wird bei hämodynamisch stabilen Patienten das Vorhandensein einer rechtsventrikulären Dysfunktion oder Myokardschädigung untersucht, welche ein intermediäres Risiko anzeigen.

Neben spezifischer Therapie sollte die initiale Antikoagulation bei Hochrisiko-LE, hohem Blutungsrisiko oder ausgeprägter Niereninsuffizienz mit unfraktioniertem Heparin erfolgen. Alle anderen Patienten werden mit niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux therapiert. Eine rasche Implementierung in den klinischen Alltag ist wünschenswert, da mit rascher Diagnosestellung und unverzüglichem Therapiebeginn Morbidität und Letalität reduziert werden können.

Trotz aller medizinischen Fortschritte ist die akute Lungenembolie LE weiterhin ein kardiovaskulärer Notfall mit hoher Morbidität und Letalität. Bei klinischem Verdacht ist rasches und zielgerichtetes Handeln erforderlich, da mit schneller Diagnosestellung und klinische Leitlinien für die Lungenembolie Therapiebeginn Morbidität und Letalität reduziert werden können klinische Leitlinien für die Lungenembolie. Andererseits erschweren die unspezifische Klinik und die Vielzahl vorgeschlagener, teils komplexer diagnostischer Algorithmen die rasche und sichere Diagnosestellung 2.

Vor diesem Hintergrund führten die Autoren für diese Übersichtsarbeit eine selektive Medline-Literaturrecherche durch und berücksichtigten die kürzlich intensiv überarbeiteten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie ESC 3den offiziellen Kommentar der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie 4 und die deutsche interdisziplinäre S2-Leitlinie 5.

Die Autoren möchten dem Leser klare diagnostische Abläufe — in Abhängigkeit vom hämodynamischen Status des Patienten — vermitteln, die im Vergleich zu früheren Übersichtsartikeln vereinfacht wurden. Weiterhin stellen die Verfasser risikoadaptierte, klinische Leitlinien für die Lungenembolie, evidenzbasierte und leitliniengerechte therapeutische Strategien vor.

Unter einer Lungenarterienembolie versteht man einen partiellen oder vollständigen Verschluss eines Lungenarterienastes 6. Exakte Angaben zur LE-Inzidenz fehlen. Neben einer unbekannten Zahl von klinisch stumm verlaufenden Embolien erschwert die unspezifische Klinik die Diagnostik, die tatsächliche Erkrankungshäufigkeit wird daher wahrscheinlich verkannt.

Zahlreiche patienten- oder situationsbezogene Faktoren können zur Entstehung einer VTE beitragen Tabelle 1 gif ppt 19. Bei akuter LE kommt es zu klinische Leitlinien für die Lungenembolie mechanischen Obstruktion der Lungenstrombahn 1.

Bei einer hämodynamisch relevanten LE kann es durch den plötzlichen Anstieg des pulmonalarteriellen Druckes zu einer akuten rechtsventrikulären Dysfunktion und zur Verschiebung des interventrikulären Septums nach links klinische Leitlinien für die Lungenembolie Abfall der linksventrikulären Vorlast kommen 1.

Es droht eine konsekutive Verminderung der Koronarperfusion und des Herzzeitvolumens mit kardiogenem Schock und Myokardischämie 2Mittel gegen Krampfadern an den Beinen Salbe Bewertungen. Symptome wie Dyspnoe und Tachypnoe mit plötzlichem Beginn, Thoraxschmerzen, Hämoptysen oder Synkope lenken den Verdacht auf eine akute LE, sind jedoch aufgrund einer Vielzahl von möglichen Differenzialdiagnosen weder sensitiv noch spezifisch 1.

Im Gegensatz zu klinische Leitlinien für die Lungenembolie Empfehlungen wird in den aktuellen Leitlinien bei Verdacht auf akute LE ein praxisnahes Vorgehen vorgeschlagen 3. Initial sollte die hämodynamische Stabilität des Patienten Schock, persistierende arterielle Hypotension beurteilt werden, um so das voraussichtliche Risiko abzuschätzen, dass der Patient während der Akutphase im Krankenhaus oder innerhalb von 30 Tagen an der LE verstirbt Grafik 1 gif ppt.

Vorteil dieser vereinfachten Einteilung ist, dass die diagnostische und therapeutische Strategie an die Dringlichkeit der Situation angepasst werden kann und dass man keine invasiven hämodynamischen Parameter klinische Leitlinien für die Lungenembolie 2. Frühere Klassifizierungssysteme zum Beispiel Schweregradeinteilung nach Grosser sollten keine Verwendung mehr finden 3. Bei Verdacht auf Hochrisiko-LE hämodynamisch instabiler Patient handelt es sich um einen akuten lebensbedrohlichen medizinischen Notfall 2.

Die klinische Wahrscheinlichkeit für eine LE ist in dieser Situation fast immer hoch Nur bei erheblicher hämodynamischer Instabilität Transport ins CT nicht möglich sollte eine bettseitige Notfall-Echokardiographie durchgeführt werden, um so unverzüglich die Indikation zur — potenziell lebensrettenden — Thrombolyse stellen zu können. In Anbetracht der Dringlichkeit und der fehlenden Invasivität sollte primär eine transthorakale Echokardiographie erfolgen 6. Folgende echokardiographischen Parameter sind bei Lungenembolie hinweisgebend e Transthorakal lassen sich gelegentlich Thromben im rechten Herzen dokumentieren, die transösophageale Echokardiographie erlaubt zusätzlich eine direkte Darstellung von Thromben in den Pulmonalarterien 3, klinische Leitlinien für die Lungenembolie.

Zur Auswahl einer geeigneten diagnostischen Strategie bei hämodynamisch stabilen Patienten wird vor Laboruntersuchungen oder Bildgebung die klinische Wahrscheinlichkeit einer LE mit einfachen und validierten Scoring-Systemen abgeschätzt 12. Der Wells-Score Tabelle 2 gif ppt 13 ermöglicht eine standardisierte Klassifizierung der Patienten aufgrund der klinischen Wahrscheinlichkeit einer LE niedrig, mittel oder hoch.

Das Ergebnis sollte dokumentiert werden Um Patienten nicht unnötig einer potenziell gefährlichen Langzeitantikoagulation auszusetzen, steht bei Verdacht auf Nicht-Hochrisiko-LE klinische Leitlinien für die Lungenembolie diagnostische Sicherheit im Vordergrund.

Bei Patienten mit niedriger oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit kann daher auf weitere Diagnostik und Antikoagulation verzichtet werden, wenn ein hochsensitives Assay ein negatives Ergebnis erbrachte Ein positives Ergebnis weist andererseits lediglich auf die Notwendigkeit weiterführender bildgebender Diagnostik hin.

Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit wird eine D-Dimer-Bestimmung nicht empfohlen, da nur bei wenigen Patienten ein negatives Testergebnis zu erwarten ist 2. Sie hat die Ventilationsperfusionsszintigraphie und die Pulmonalisangiographie als Goldstandard abgelöst. In Anbetracht der zusätzlichen Strahlenbelastung empfehlen die ESC-Empfehlungen allerdings im Zweifelsfall eine Kompressionssonographie der unteren Extremitäten als Zusatzuntersuchung zur Erhöhung der diagnostischen Sicherheit Grafik 3 3.

Aufgrund der fehlenden Invasivität und der raschen Verfügbarkeit auch im Notfall bietet sich für die Beurteilung der rechtsventrikulären Funktion die transthorakale Echokardiographie an 6. Problematisch erscheint, dass keine einheitlichen Kriterien für den Nachweis einer RV-Dysfunktion etabliert sind 2 Kardiale Biomarker stellen eine sinnvolle Ergänzung der Echokardiographie zur weiteren Risikostratifizierung von hämodynamisch stabilen Patienten mit akuter LE dar 20klinische Leitlinien für die Lungenembolie, Normwertige Troponinspiegel weisen hingegen auf eine sehr gute Prognose in der Akutphase einer LE Krampfadern Erkrankung der unteren Extremitäten Anamnese Chirurgie 2.

Negative Testergebnisse haben einen hohen prädiktiven Vorhersagewert für eine gute Prognose 22die Spezifität ist jedoch gering und prospektiv validierte Grenzwerte liegen bisher nicht vor e9.

Studienergebnisse weisen darauf hin, dass in Zukunft die h-FABP-Bestimmung eine bessere prognostische Einschätzung ermöglichen könnte e9. Therapieziele bei akuter LE sind — je nach Schweregrad — neben hämodynamischer Stabilisierung und Beseitigung der Hypoxämie, die Verhinderung des appositionellen Thrombuswachstums, die Rekanalisierung der pulmonalen Strombahn und klinische Leitlinien für die Lungenembolie Rezidivprophylaxe 8.

Blutegeltherapie Krampfadern Bewertungen keine Kontraindikationen vorliegen, ist daher die Durchführung einer parenteralen Antikoagulation obligat. Bei dringendem Verdacht auf eine akute LE hohe oder mittlere klinische Wahrscheinlichkeit muss mit der initialen Antikoagulation — unter Abwägung des Blutungsrisikos — bereits vor Abschluss der Diagnostik begonnen werden Evidenzgrad C 2.

Folgende in Deutschland zugelassenen Wirkstoffe und Dosierungsschemata werden in der Literatur empfohlen 5 Die Gabe eines Thrombolytikums wird in den internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation bei vermuteter Lungenembolie auch während der Reanimation empfohlen e10 Die Reanimation sollte dann — wenn keine Stabilisierung eintritt — für 60 bis 90 Minuten weitergeführt werden.

Bei normotensiven Patienten mit niedrigem Herzzeitvolumen kann Dobutamin, bei hypotensiven Patienten im kardiogenen Schock Epinephrin verwendet werden 3. Die selektive Senkung des pulmonalarteriellen Druckes mittels inhalativem Stickstoffmonoxid oder Prostacyclinaerosol führte in kleineren klinischen Studien zur Verbesserung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses mit Verbesserung der Oxygenierung, zum Abfall des pulmonalarteriellen Druckes und zum Anstieg des Herzzeitvolumens 6.

Die therapeutischen Konsequenzen einer Einteilung in diese Kategorie sind allerdings — abgesehen von der Notwendigkeit einer stationären Behandlung und initialen Intensivüberwachung — noch nicht endgültig geklärt.

Hämodynamisch stabile Patienten ohne Hinweis auf RV-Dysfunktion oder Myokardschädigung niedriges Risiko haben unter effektiver Antikoagulation eine Letalitätsrate von e7, klinische Leitlinien für die Lungenembolie.

Daher besteht keine Indikation zur Thrombolyse oder mechanischen Rekanalisation Evidenzgrad B 3klinische Leitlinien für die Lungenembolie, Ausgewählte Patienten können frühzeitig entlassen beziehungsweise ambulant behandelt werden e7.

Genaue Kriterien für eine ambulante Behandlung der LE fehlen momentan jedoch noch 3. Bei stabiler Antikoagulation und niedrigem Blutungsrisiko ist eine unbefristete Weiterführung dieser Therapie zu erwägen Klinische Leitlinien für die Lungenembolie B, klinische Leitlinien für die Lungenembolie. Cavafilter können jedoch ausnahmsweise indiziert sein, wenn eine therapeutische Antikoagulation absolut kontraindiziert ist oder LE-Rezidive trotz suffizienter Antikoagulation auftreten Evidenzgrad C 2 Sobald möglich, sollten man die Cavafilter wieder entfernen, um sekundäre Cavathrombosen und Thrombembolien zu vermeiden.

Anschrift für die Verfasser Dr. Pulmonary embolism PE is a cardiovascular emergency with high morbidity and mortality. Review of relevant literature retrieved by a selective Medline search, including current guidelines. Hemodynamically unstable patients are considered to have high-risk PE, whereas hemodynamically stable patients are considered to have non-high-risk PE.

After classification into one of these two risk groups, patients undergo further diagnostic evaluation for PE according to the appropriate risk-adapted algorithm. Patients who are in cardiogenic shock or have persistent arterial hypotension high-risk PE should undergo multidetector spiral computerized tomography MDSCT or echocardiography at once, so that a PE, if present, can be treated immediately by thrombolysis.

For hemodynamically stable patients with non-high-risk Sie können Kaffee für Krampfadern trinken the proper diagnostic strategy is determined by the clinical probability of Klinische Leitlinien für die Lungenembolie, which can be calculated with the aid of validated scoring systems and is based on both MDSCT and D-dimer levels.

For further risk stratification in hemodynamically stable patients, tests klinische Leitlinien für die Lungenembolie performed to detect right ventricular dysfunction or myocardial injury, either of which indicates intermediate-risk PE. In addition to specific therapy, patients with high-risk PE, patients at high risk for hemorrhage and these with severe renal insufficiency should be anticoagulated with unfractionated heparin, klinische Leitlinien für die Lungenembolie.

All other patients should be treated with low-molecular-weight heparin or fondaparinux. Modern algorithms Spezialist Krampfadern zu behandeln considerably simplified the diagnosis and treatment of acute PE.

It would be desirable for these algorithms to be rapidly implemented in routine practice, because speedy diagnosis and immediate treatment can lower the trophischen Geschwüren mit Eiter and mortality associated with PE. The English version of this article is available online: Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein.

Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden. N Engl J Med ; Acute pulmonary embolism revisited: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: Eur Klinische Leitlinien für die Lungenembolie J ; Walther A, Böttiger BW: Wien Med Wochenschr ; Risk factors for venous thromboembolism.

Current strategies in prophylaxis and treatment of venous thromboembolism. Ann Med ; Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: Thromb Haemost ; Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography.

Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism, klinische Leitlinien für die Lungenembolie. Prognostic value of right ventricular dysfunction in patients with haemodynamically stable pulmonary klinische Leitlinien für die Lungenembolie Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Combined utility of brain natriuretic peptide and cardiac troponin T may improve rapid triage and risk stratification in normotensive patients with pulmonary embolism.

Int J Cardiol ; Cardiac biomarkers for risk stratification in non-massive pulmonary embolism: J Thromb Haemost ; 7: Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism: European Resuscitation Council guidelines for Thrombophlebitis des poplitea


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